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Ce département est composé de deux grands secteurs : la
cellule systèmes d’information et la cellule audit évaluation.
Ainsi constitué, il apporte son expertise dans :
la qualification, la gestion et l’exploitation des systèmes d’information
maladie et action sociale ;
la réalisation d’audits, d’évaluations et de contrôles des
structures financées par l’Assurance maladie.
La cellule systèmes d’information
regroupe deux secteurs :
le système d’information maladie :
- la gestion et l’exploitation
des bases de données hospitalières telles que :
- la statistique annuelle
des établissements (SAE) ;
- la base régionale
des établissements sous Unix (Brex)
;
- le système
national interrégimes des établissements privés (Snirep)
;
- le programme de médicalisation
des systèmes d’information (PMSI).
- la réalisation d’études statistiques et tableaux
de bord permettant le suivi des dépenses de l’Assurance maladie ;
- l’exécution de missions d’informatique nationales
à la demande de la Cnamts.
la qualification Annas et la gestion des portails Cnav
:
- la qualification des systèmes d’information de l’action
sociale (Annas, portail partenaires action sociale (Ppas) en lien avec les informaticiens)
;
- la gestion des portails
internet : la Cram est le correspondant des autres Cram pour le contenu
des pages nationales et régionales de Ppas
et le responsable de l’alimentation des pages régionales pour e-ventail,
Le kiosque Bleu.
La cellule audit évaluation
regroupe deux secteurs :
l’audit :
- réalisation d’audits des établissements sanitaires
ou médico-sociaux, ou d’autres structures financées par l’Action
Sanitaire et Sociale,
- réalisation d’études thématiques ;
- contrôle des retraitements comptables des établissements
de santé publics de Bourgogne ;
- contribution aux missions des pôles santé.
le contrôle des structures sanitaires et sociales : réalisation
des contrôles des associations et organismes chargés de l’exécution
des prestations à caractère familial ou domestique dont le financement
est assuré en tout ou partie par la Cram.
Les réponses aux besoins des retraités reposent
souvent sur la famille et le voisinage ainsi que sur des offres de services
adaptées, collectives ou individuelles, destinées à accompagner
leur maintien à domicile et prévenir leur perte d’autonomie.
L’action sociale en faveur des retraités du régime général
domiciliés en Bourgogne et Franche-Comté est financée par
une dotation annuelle d’un montant limité, attribuée par la Cnav
(Caisse nationale d’assurance vieillesse).
Ces aides, extra-légales, sont attribuées en fonction de priorités
définies par les conseils d’administration de la Caisse nationale d’assurance
vieillesse et de la Cram de Bourgogne et Franche Comté.
l'Action sociale s'adresse aux retraités en GIR 5 et 6 (en fonction de
la grille AGGIR déterminant le degré d'autonomie au regard de
plusieurs critères) donc relativement peu dépendant mais socialement
fragilisés (isolement géographique, social, situation de rupture).
Pour ce faire, l’évaluation globale des besoins du retraité est
réalisé à son domicile afin de prendre en compte tous les
aspects de sa situation pour déterminer ses besoins prioritaires et lui
apporter les réponses les plus appropriées.
Les aides individuelles de la Cram Bourgogne et Franche
Comté peuvent être :
des aides humaines à la personne
- Le plan d'actions
personnalisé (Pap) :
Dans le cadre d'une politique d'évaluation globale prenant en compte
tous les aspects de la situation de la personne (familial, social et géographique),
la Cram met en œuvre un plan d'action personnalisé (Pap) afin de faciliter
la vie quotidienne des retraités Gir 5 et 6 socialement fragilisés.
Il s’agit de personnes peu dépendantes mais dont l’état de santé,
l’isolement géographique ou social rendent le maintien à domicile
difficile.
- L'aide
ménagère à domicile :
La Cram apporte l'aide nécessaire au retraité pour lui permettre
de rester à son domicile. Les interventions sont orientées en
priorité vers les personnes âgées d'au moins 65 ans.
- La
sortie d'hospitalisation :
Cette aide permet de préparer le retour du retraité à son
domicile pour lui permettre de recouvrer son autonomie dans les meilleures conditions.
des aides matérielles à la personne
- l’aide
à l’amélioration de l’habitat
Les conditions d’attribution des différentes
prestations sont toutes subordonnées aux critères suivants :
être âgé de 65 ans
être domicilié en Bourgogne ou en Franche Comté
;
être retraité du régime général de
la sécurité sociale et avoir exercé l’activité professionnelle
la plus longue dans ce régime (pour les veufs et veuves, priorité
est donnée aux avantages acquis à titre personnel sur les avantages
de réversion) ;
ou être conjoint de retraité, âgé d’au moins
60 ans, ne relevant pas d’un autre régime de retraite et n’exerçant
pas d’activité rémunérée ;
ne pas bénéficier de la retraite progressive ;
ne pas être titulaire de la majoration pour tierce personne (Mtp),
prestation spécifique dépendance (Psd) ou de l'allocation personnalisée
d'autonomie (Apa).
rencontrer des difficultés dans la vie quotidienne, notamment en raison
:
- de l'avancée en âge,
- d'un faible niveau de ressources,
- d'un état de santé fragilisé ou dégradé,
- d'un isolement social ou géographique créant une situation de
fragilité rendant nécessaire le recours à une aide pour
le maintien à domicile.
Des conditions particulières d’attribution, selon l’aide
envisagée, peuvent s’ajouter aux conditions générales.
Actions collectives
coordination entre partenaires institutionnels (les autres régimes de Sécurité
sociale, l'Etat, les conseils généraux,...) dans le cadre de
l'allocation personnalisée d'autonomie.
la poltique immobilière
La Cram participe au financement de la création ou de l'humanisation de
structures d'hébergement dans le cadre de son action
immobilière.
Préservation de l'autonomie des personnes âgées
(PAPA)
La caisse nationale d'Assurance vieillesse et la ciasse nationale d'Assurance
maladie ont défini des orientations communes aux deux branches Maladie
et Retraite en direction des personnes âgées pour la mise en oeuvre
d'un plan de préservation de l'autonomie
des personnes âgées.
les aides au secteur associatif : la Cram accorde des subventions
à des associations à vocation régionale, oeuvrant dans le domaine sanitaire
et médico-social.
Appel à projets pour l'adaptation, la diversification et la qualité
de l'offre de service aux retraités : En 2006, 2007 et 2008,
la Caisse nationale d’Assurance vieillesse a lancé un appel à
projets afin de contribuer à l’adaptation ou au développement
d’une offre de services permettant de mieux répondre aux attentes et
aux besoins des retraités relevant des Gir 5 et 6, socialement fragilisés.
Ainsi, plus de 400 projets au niveau national ont été financés
dont 36 projets en Bourgogne et Franche-Comté. Cet appel à projet
se poursuit en 2009.
Ce dispositif s’adresse à tout porteur de projets dès lors qu’il
a obtenu les autorisations ou agréments requis par les autorités
compétentes.
A télécharger : le
cahier des charges précisant les modalités de mise en oeuvre
de ce dispositif et le
formulaire de demande de subvention.
Pour permettre le remboursement par les organismes d’assurance
maladie des articles du tarif interministériel des prestations sanitaires, la
Cram conventionne
les fournisseurs d'appareillages. L'ensemble des arrêtés du TIPS définit
:
la
liste des fournitures et appareils qui peuvent être pris en charge au titre
des prestations sanitaires ;
le cahier des charges fixant les caractéristiques auxquelles ces matériels doivent
satisfaire ;
les tarifs de responsabilité qui leur sont applicables par les organismes d'assurance
maladie et le ministère de la Défense.
Le service social Cram se compose d’un service social régional
et de neuf services départementaux
installés auprès des neuf caisses primaires de Bourgogne et de
Franche-Comté.
Il intervient auprès des assurés du régime général
dans trois domaines :
l’accès aux soins : le
service social mène des actions en faveur des personnes en situation
de précarité confrontées à un problème d’accès
aux soins ou fragilisées par la maladie, l’accident ;
le maintien dans l’emploi
: il participe à la prévention de la désinsertion professionnelle
des personnes confrontées à un problème d’emploi du fait
de leur état de santé, en arrêt de travail indemnisé
et titulaires d’un contrat de travail, en restriction d’aptitude au poste de
travail ;
la prévention de la perte d’autonomie
: il recherche des solutions pour favoriser le maintien à domicile des
personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Gir 5 et 6) ou
handicapées de moins de 60 ans :
- il participe à l’organisation du retour à
domicile après une hospitalisation ;
- il développe des actions d’aide aux aidants familiaux
et de voisinage de personnes handicapées, malades ou âgées.
L'assistant social est tenu au secret professionnel. Il doit respecter un code de déontologie. Le dossier social de l'assuré est informatisé dans le respect des règles imposées par la Cnil. Il ne peut être communiqué qu’à l’assuré et sur sa demande.
les secrétaires assurent un accueil continu ;
l'assistant social rencontre les personnes en entretiens individuels
sur rendez-vous. Si la personne ne peut se déplacer du fait de ses
problèmes de santé, l'assistant social peut se rendre à
son domicile. Cet entretien permet d'aborder les difficultés liées
à la santé et de construire avec la personne et son entourage
les solutions envisageables sur le plan :
- personnel ;
- professionnel ;
- familial ;
- des droits administratifs ;
- du budget ;
- du logement ;
- de l'autonomie dans le quotidien.
Outre l’accompagnement individualisé, le service social développe
d’autres modes d’intervention. Il organise et anime :
des réunions d’information collectives
sur des thèmes spécifiques (invalidité, arrêt de
travail) ;
des groupes de rencontre pour des personnes
partageant les mêmes difficultés (modules santé-précarité,
cycles d’information et d’échanges, groupes de parole, etc.).
L'assistant social travaille en collaboration avec la Cpam,
les médecins-conseils de la
Sécurité sociale et les centres
d'examens de santé.
Il travaille également en concertation avec :
les professionnels de santé ;
les organismes sanitaires et sociaux ;
les collectivités territoriales (conseil général,
mairie) ;
les institutions ;
les associations ;
les acteurs du monde du travail (médecins du travail,
employeurs...) ;
les services de maintien à domicile ;
etc.
Assurance maladie :
- Cnamts (Caisse nationale d'Assurance maladie
des travailleurs salariés)
Service médical :
- Cpam (Caisse primaire d'Assurance maladie)
- MSA (Mutualité sociale
agricole)
- RSI (Régime social des
indépendants)
Agences régionales de santé
- ARS Bourgogne
- ARS Franche-Comté
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